Nombre completo de reclamante o Representante Legal (*)

RUT de Reclamante o Representante Legal (*)

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---SiNo

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---Consulta MédicaLaboratorioImagenologíaCardiologíaProcedimientosVacunatorioHospitalizaciónUCI-UTIPabellónAtención de UrgenciasFarmacia Venta PúblicoCobranzasAdmisión CentralCall CenterUnidad de PresupuestoOdontologíaEndoscopíaGES-CAECKinesiologíaLaboratorio del SueñoPresupuestos QuirúrgicosOtro

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Rut (*)

Correo electrónico (*)

Teléfono de Contacto (*)

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